白内障手术会不会破坏眼角膜，白内障手术会不会破坏眼角膜呢视频

编者按：白内障手术最可怕的并发症之一就是术后眼内炎，眼内炎可对患者视力造成严重损害，甚至导致患者失明，患者的生活质量也因此大幅降低。正因如此，对于眼科医生来说，深入了解白内障术后眼内炎的危险因素、临床表现和诊疗方法非常重要。来自卡西姆大学的Dr. Saad Althiabi基于循证证据，全面总结了目前对于白内障术后眼内炎防治的最新观点，为更安全地进行白内障手术提供了参考依据。

导致白内障术后眼内炎发生的危险因素有哪些？

白内障术后眼内炎的发生与患者人口统计学相关的风险因素（如老年、农村环境等）和免疫抑制情况（如糖尿病）有关。眼睑炎、睑外翻和眼部细菌数量增加也与白内障术后发生眼内炎的风险增加相关。

此外，人工晶状体（IOL）光学材料不同，眼内炎的发生率也不同。据报道，与丙烯酸树脂相比，硅胶和聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）可增加白内障术后眼内炎的发生率。另一方面，使用无菌推注器植入IOL比使用钳子植入IOL引起的眼内炎发生率低。

病原体的毒力因子、致病力以及对抗菌药物的敏感性在眼内炎预后中起着重要作用。近期调查显示，在白内障手术后一天而非在手术后当天应用局部抗生素和氟喹诺酮类抗生素，会增加术后眼内炎的发生风险。

白内障术后眼内炎的临床表现及预后如何？

白内障术后眼内炎主要是由于手术期间眼附属器和环境中的微生物菌群、细菌或真菌侵入眼球所致，临床表现为视力下降，同时伴有眼红和眼痛。眼内炎通常发生在白内障术后1~2周内，在罕见情况下，慢性眼内炎可能在术后数月发生。

尽管白内障术后眼内炎的治疗已取得巨大进展，但预后仍不理想，只有不到50%的眼内炎患者能达到20/40或更好的最终视力。另一方面，细菌耐药性发生率增加也会影响眼内炎的预后。

眼内炎的致病生物有哪些？

明确了解致病微生物是预防眼内炎的重要步骤。研究显示，革兰氏阳性凝固酶阴性葡萄球菌是白内障术后眼内炎最常见的致病菌，其对万古霉素、头孢噻肟、左氧氟沙星、亚胺培南、美罗培南和除新霉素以外的大多数氨基糖苷类药物的敏感性超过90%。然而，抗甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）这种多重耐药菌的出现使得眼内炎的防治变得更加困难。

另有研究报道，在白内障手术后41~63%的慢性眼内炎病例中，痤疮丙酸杆菌是罪魁祸首，白色念珠菌也被记录为最常见的分离真菌之一，呈现不同表现，在慢性眼内炎病例中占比16~27%。

如何预防白内障术后眼内炎？

强烈建议在眶周区域和结膜囊进行精细手术准备以减少结膜菌群。术前使用防腐剂聚维酮碘和氯己定在眼周进行大量冲洗是术后眼内炎预防的基石，不过氯己定可能引起的角膜毒性限制了它的应用。

抗生素是另一种常用的预防措施，可在不同时间通过不同途径给药。与防腐剂不同，抗生素专门针对微生物病原体的复制酶、合成酶或代谢酶等生物途径，可更安全地引入活体组织，但需要时间来发挥作用。氨基糖苷类、头孢菌素类、氟喹诺酮类和氯霉素是此类方案中推荐最多的抗生素。

除了防腐剂和抗生素预防方案以外，欧洲白内障与屈光外科医师协会（ESCRS）进行的一项前瞻性随机对照试验推荐系统性使用眼内注射头孢呋辛预防术后眼内炎。在手术结束时，前房内抗生素给药是一种高效的方法，可在白内障手术期间通过最佳抗生素浓度达到眼内抗菌覆盖率。结膜下注射是预防白内障术后眼内炎的高效抗生素递送方法，尽管玻璃体穿透不足，但结膜下注射万古霉素和头孢他啶可以达到足够的浓度，可降低白内障术后眼内炎的发生风险。

如何治疗白内障术后眼内炎？

术后急性眼内炎

术后严重细菌性眼内炎的治疗基石是向玻璃体内同时注射糖皮质激素和广谱抗生素。万古霉素联合头孢他啶作为一线治疗药物，万古霉素联合阿米卡星作为二线治疗药物，将每种药剂放入0.1 ml无菌水或盐水中稀释后使用。注射以后，玻璃体内抗生素浓度迅速下降，通常仅可持续24~48小时，如果眼内炎症持续或恶化，可在48小时后再次注射万古霉素或头孢他啶，重复向玻璃体内注射抗生素的选择取决于细菌的培养结果。

除此以外，ESCRS强调对白内障术后急性眼内炎辅以全身抗生素治疗。对于视力迅速恶化的难治性急性眼内炎，需要进行玻璃体全切术。

术后迟发性眼内炎

慢性眼内炎的治疗很困难，因为不同的临床表现（图1）可导致诊断延迟和不同的鉴别诊断。术后迟发性眼内炎的最佳治疗选择依然是玻璃体内注射抗生素、IOL摘除术和玻璃体切除术。

图1. 术后迟发性眼内炎伴小眼球发育不良

精于细节，防患未然

Dr. Saad Althiabi总结道，为降低术后眼内炎的发生风险，应对所有接受白内障手术的患者进行潜在危险因素的评估。手术中应用5%聚维酮碘对眼周进行冲洗，术毕前房内注射抗生素是避免术后发生眼内炎的必要方法。强烈建议在白内障手术后进行早期随访，发现任何眼内炎迹象及时进行治疗，并确保患者遵守术后用药和预防措施，以减少因术后眼内炎的诊断和治疗延迟而导致的严重并发症。

参考文献

Althiabi S, Aljbreen A J, Alshutily A, et al. (February 08, 2022) Postoperative Endophthalmitis After Cataract Surgery: An Update. Cureus 14(2): e22003.

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