新斯的明的禁忌症，新斯的明的禁忌症不包括

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在麻醉医生的日常工作中，术后的『肌松残余』并不少见，所以在病人苏醒期一般会常规给予新斯的明拮抗，但给药并不意味着拮抗效果令人满意，这背后的逻辑有哪些呢？

首先，『新斯的明』是一种可逆的乙酰胆碱酯酶抑制剂，可间接增加乙酰胆碱的浓度，使其与非去极化肌松药竞争乙酰胆碱受体。但只有当体内非去极化肌松药被代谢消除到较低浓度之后，乙酰胆碱受体才能恢复对乙酰胆碱的敏感性，增加其与肌松剂的竞争力，这样新斯的明才能实现间接的逆转效果。

此外，新斯的明的拮抗作用有『封顶效应』，不能无限增加剂量，否则不仅不能进一步拮抗肌松残余作用，还会出现新斯的明剂量过大引起的肌松效应以及胆碱能危象(睫状肌痉挛、心律失常、冠状动脉痉挛等) 。所以在正确的时机使用合理的剂量才能真正用好新斯的明这个肌松拮抗药。

肌松程度分为深度肌松：四个成串刺激计数（TOFc）=0；中度肌松：TOFc=1~3；浅度肌松：T4再现。在日常临床实践中，最常见的就是患者术后仍有顺阿曲库铵所致的中度肌松残余。

众所周知，舒更葡糖可以拮抗深度肌松，而新斯的明不可以，它只对中至浅度的肌松拮抗有效，即使是拮抗中浅度肌松残余，仍可能会有拮抗不完全的情况出现。

根据2023年美国麻醉医师协会的肌松监测和拮抗实践指南：建议在患者的肌松程度自发性恢复至四个成串刺激比值（TOFr）＞0.2后再给新斯的明拮抗，并继续进行定量的神经肌肉监测，直到TOFr＞0.9（即神经肌肉功能基本恢复）。

然而不少研究表明，新斯的明无法在10 min内可靠地逆转 TOFr为0.2的肌松残余。鉴于新斯的明的封顶效应，当肌松残余轻微时，又要考虑减半剂量使用。

那么对于此种情况，更快、更可靠的逆转方法是什么呢?是立即给予拮抗，还是等待患者恢复到更浅的肌松后再拮抗呢?

接下来就让我们一起了解这个研究，术后晚期或分两步给新斯的明能否减少拮抗中度肌松残余的时间呢？

研究设计

这是一项前瞻性、双盲、随机对照研究，在顺阿曲库铵诱导的全凭静脉麻醉手术中，选取了术后中度肌松残余的边缘即TOFc为3开始至TOFr为1.0的神经肌肉恢复过程。

纳入2021年5月15日至8月20日期间，计划在手术室行择期手术的年龄在18岁至65岁之间的ASAⅠ-Ⅱ患者。试验分为四组，每组12人，分别给予以下四种拮抗处理。

M组：TOFc=3时予60ug/kg新斯的明+30ug/kg阿托品。

S组：待自主恢复至TOFr=0.4时予30ug/kg新斯的明+15ug/kg阿托品。

N组: TOFc=3时先予30ug/kg新斯的明+15ug/kg阿托品,恢复至TOFr=0.4时再次予30ug/kg新斯的明+15ug/kg阿托品。

C组：生理盐水对照，不予新斯的明拮抗。

主要结局指标是将中度肌松残余TOFc=3逆转至TOFr=1.0所需的时间。次要结局指标包括从TOFc=3逆转至TOFr=0.4的时间，从TOFr=0.4逆转至TOFr=1.0的时间以及在10分钟内肌松残余被完全逆转的比例。

排除标准

①拒绝参加研究;②存在肾脏、肝脏或神经肌肉疾病;③使用研究中使用的任何药物的禁忌症;④体重指数(BMI) ＞30 kg m-2

研究结果

如图1主要结局指标中，M组和N组从TOFc 3逆转到TOFr 1的时间明显缩短:中位数分别是7.2min，8.8min。C组逆转时间为29.3min, S组逆转时间为18.5min。S组逆转时间比C组逆转时间短，M组和N组之间没有区别。

图1 四组主要结局指标的比较

次要结局指标的肌松恢复时间的中位数及95%CI如表1所示，与M组(100%, 71.4%)和N组(71.4%, 64.2%)相比，S组(6.7%, 6.7%)和C组(0%, 0%)在10min内完全逆转中度肌松残余的比例更少。

表1 四组的结局指标时间中位数

研究结论

新斯的明在对TOFc为3时以单次全剂量给药，或在TOFc为3和TOFr为0.4时分两步给药均可在较短时间内安全有效地逆转中度肌松残余，且二者与更浅的肌松残余(TOFr为0.4)期间给予半剂量新斯的明相比，在不到10分钟内TOFr为1.0的可能性更大。

在临床实践中，如果患者在手术结束时出现中度肌松残余，此时逆转比等待较浅程度的肌松残余后再给予半剂量新斯的明更快和更安全。

然而此研究结果针对的是静脉麻醉的患者，吸入性麻醉药能显著延长肌松残余的时间。关于吸入麻醉药与肌松药的协同作用对术后肌松残余的影响，未来有待进一步研究。

参考文献Moro ET, da Mata Lucena G, de Souza MAR, Bona JE, Benette GL. Can late- or two-step administration of neostigmine reduce the reversal time of cisatracurium-induced moderate neuromuscular blockade?: A prospective, randomised controlled clinical trial. Eur J Anaesthesiol. 2023 Feb 1;40(2):140-143.

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新斯的明的禁忌症，新斯的明的禁忌症不包括

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